这一次，我为什么要为保险公司理赔部呐喊？

很多时候，当遇到一些保险合同纠纷案件到最后可能都一味地责怪主体保险公司从公司角度出发，在成本效益管控三差大山压迫之下，片面追求股东利益。但是却鲜少从专业角度和司法环境角度分析，理解到保险公司理赔部在一些问题的处理上的无可奈何。

今天我们就来谈谈，医保之外的自费药，在实际报销的过程中被剔除是否合理？这里需要先用到保险法司法解释三第十九条的知识点，如下：

下面是一个当地刚刚发生的法院判例：

2019年6月，小A驾驶渝牌自用小轿车将道路上正常行走的小B撞伤，交警判定小A全责，小B诊断为重型颅脑损伤在医院花费了11万元好转出院。小A在保险公司承保交强险和商业险三者100万元。出院后保险公司对案件进行调解处理时，审核出医保外费用3.5万元要求全责任方小A来承担。小A则认为其赔偿责任已得到转移，超出的费用不能由自己承担。协谈无果的情况下，小B将小A和保险公司起诉至法院，经过审理后小B因本次交通事故受伤的医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续医疗费、护理费、误工费、鉴定费、残疾赔偿金、精神抚慰金、住宿费、交通费、财产损失共计20余万元经过三方已经确定无异议，主要争议在于医疗费中基本医疗保险以外的费用3.5万元由小A还是保险公司承担？其争议较大，一审法院判决保险公司承担，收到判决后保险公司对医疗费用清单中的非医保用药进行了司法鉴定，并同时提起上诉，导致该案经过了二次审理。该案经终审，中级人民法院认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险公司应证明超过基本医疗保险范围外的医疗项目的医疗费数额与如用基本医疗保险范围内医疗项目替代所需医疗费之间的费用差额。但保险公司仅申请了非医保用药费用部分的鉴定申请，该鉴定结论不能证明其非医保用药可替代医保用药的差额，故不能支持。遂驳回上诉，维持了一审法院由保险公司承担所有费用的判决。

我们知道，在机动车商业责任险条款中，对保险公司审核医疗费用的条款表述是这样：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。”

但实际情况是，目前几乎所有的保险公司的核赔操作都是直接剔除国家级基本医疗保险范围外的自费部分（含自费药和其他自费医疗），也会对乙类自付部分的予以剔除，对医疗材料根据医保限价的规定予以报销。这种医疗险审核方式从交强险出来至今，一直都是这么操作的。

但是越来越多的法院判例却屡屡驳回了保险公司理赔部的审核方式，在道路交通事故纠纷和相关保险合同纠纷中，遇到对合同约定了按照基本医疗保险承担医疗费用的案例，“应由保险公司举证证明第三者在治疗过程中使用了哪些基本医疗保险范围以外的药物及这些基本医疗保险范围以外的药物与基本医疗保险范围以内的同类药物价格具体相差多少。”这不仅仅是个案而是在许多法院内部已经形成了共识。

而针对这种法院审理方式，在机动车交强险和机动车商业责任险无法进行条款变更的情况下，许多商业保险公司逐渐采取了对其他健康险种中商业医疗的格式条款进行了相关“免除责任”的约定，以下摘取了不同的保险公司目前对涉及医保外审核标准类保险条款相关的表述：

人保：

国寿：

大地：

平安：

我们看到，最后有公司在其条款约定直接就约定了“医保怎么报销，我们就怎么报销”，当然不管商业保险公司怎么改格式条款，很多时候看来可能就是贻笑大方。

原因在于以下两个层面：

监管层面：《健康保险管理办法》第二十二条：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

法律层面：《民法典》第四百九十六条：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
第四百九十七条有下列情形之一的，该格式条款无效：
（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；
（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；
（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。

《保险法》第十九条【格式条款的适用】采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:

(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;

(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

条款中约定"医保范围"，这个约定是否产生法律效力？因为一旦约定"超出范围"，就出现一个新的问题，保险人免除保险责任。既然是格式合同拟定方，原则上应当认定医保范围用药限制条款的效力，但从从我国立法体系与保险监管体系均不支持在格式合同约定中对患者接受合理医疗权利的剥夺，所以对于非医保用药部分理应作进一步筛选，如果使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或同功能药品的价格标准予以赔付。如此处理，既保护了被保险人的利益，又未从实质上损害保险人的利益。

写到这里，至少在车险理赔中保险公司依照当地基本医疗范围扣除人伤产生的医疗费自费乙类药品和治疗部分，是否违反法律规定?大家都能做出答案和选择了。那么，如果遇到这种普遍存在的不当理赔审核行为，作为客户的保险经纪人应该如何维权?

事实上保险法司法解释三第19条已经明确，如果保险公司以基本医疗保险范围为由拒绝赔付，人民法院确定是不予支持的，作为客户的风险管理专家，保险经纪人完全有理由拿起法律的武器，例如在此类案例最多的交通事故责任侵权纠纷司法实践中，要特别注意标准和范围的区别，拿“医保外自费医疗费用”举例，保险公司实际上是不能对它直接剔除的，而是要根据基本医疗同类医疗费用标准来核定。

最后，我们回到保险公司理赔部的角度上面来。

无论是车险还是商业医疗类险，因为医学中治疗联合用药及药品的普适性替代性因个体不同存在争议，虽然各省医疗药监部门或大型权威三甲医院也做出了一些超适应症用药的相关准则，但是并没有形成全国的标准评判，所以在实践中无论保险公司或司法鉴定机构都鲜少有能力做到准确识别出按医保范围内同种类或同功能药品的价格标准，除非责任划在医疗机构，但事实上从我国整体医保和司法体系布局来说目前还不可能达到融合。那么，既然不能举证就应该全额赔付，顶多协商也只能部分扣取还得征求当事人同意的情况下。于是这又对于保险公司和法院关系可能又会成为尴尬的两难境地。

于是，关于以上观点，我们不仅仅是要解决行业信息不对称的问题，也有责任为保险公司的审核中的无奈做出解释，所以这次，我们会为保险公司理赔部呐喊，并有理由相信对此问题的亟待解决，期待国家医保和司法环境的进一步成熟和不断进展！